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桿菌性痢疾 Shigellosis

什麼是“志賀氏桿菌性痢疾” What is shigellosis?
     志賀氏桿菌性痢疾(Shigellosis)是一種感染性疾病,是由一類細菌--志賀氏桿菌(Shigella)所引起的。大多數被志賀氏桿菌感染的人在受到感染的一到兩天後會發生腹瀉、發燒和腹部絞痛(胃痙攣stomach cramps )。腹瀉通常是帶有血便的。志賀氏桿菌性痢疾的症狀通常在5 -7天消退。在某些人,尤其是小孩和老年人,腹瀉可以是很嚴重的,必須住院治療。在小於兩歲的小孩,嚴重的感染伴隨著高燒也跟痙攣(seizures)有關。有一些受到感染的人可能沒有什麼症狀,但還是會將志賀氏桿菌傳染給其他人。
 
志賀氏桿菌是哪一類型的病菌? What sort of germ is Shigella?
     志賀氏桿菌其實是會造成人類腹瀉的一細菌科。它們是經由人與人之間傳染的微生物。志賀氏桿菌是在100多年前由一位名字叫Shiga的日本科學家發現的,因此此細菌就被命名為:“Shigella。志賀氏桿菌有很多不同的類型:
Shigella sonne,,也叫 "Group D" Shigella,在美國有超過三分之二的志賀氏桿菌性痢疾都是有此類引起的,而第二種類型Shigella flexneri, 或者叫 "group B" Shigella,幾乎占了所有剩下的部分。而其它類型的Shigella在美國是很少見的,然而卻是在發展中國家中很重要的致病原因。在發展中國家發現的一種類型, Shigella dysenteriae type 1,造成那些地方的致命性流行病。
 
如何診斷志賀氏桿菌感染? How can Shigella infections be diagnosed?
     許多不同類型的疾病都會造成腹瀉和血便,治療方法則視是由哪一種病菌造成腹瀉的。要判定疾病是否是由志賀氏桿菌造成的,就要用實驗室方法來檢驗受感染者的糞便中是否存在志賀氏桿菌。這些檢驗有時候不會被進行,除非有特別的指示要找出此生物體。實驗室也能進行特定的測試以確定是哪一類的志賀氏桿菌,而且也能指出哪一種抗生素(如果有的話)是最適合用來治療的。
 
如何治療志賀氏桿菌感染? How can Shigella infections be treated?
     志賀氏桿菌性痢疾通常可用抗生素來治療。用來治療的抗生素通常有:ampicillintrimethoprim/sulfamethoxazole ( Bactrim* or Septra*)nalidixic acid ciprofloxacin。適當的治療可以殺死可能存在於病人糞便中的志賀氏桿菌,以及縮短身體不適的時間。不幸的是,有些志賀氏桿菌已經對抗生素產生抗藥性,且使用抗生素來治療志賀氏桿菌性痢疾也會使病菌在未來變得更能抵抗此藥物。輕微的感染者通常可以不需要抗生素治療就能快速的復原。因此,當一社區或群聚有許多人感染志賀氏桿菌性痢疾時,抗生素有時只是選擇性的用來治療一些較嚴重的患者。止瀉劑(Antidiarrheal agents)例如: loperamide (Imodium*)diphenoxylate with atropine (Lomotil*)會使病情更嚴重,必須避免使用
 
志賀氏桿菌感染會有長期的後果嗎? Are there long term consequences to a Shigella infection?
     腹瀉通常可以完全復原,雖然有可能需要長達好幾個月後才會完全恢復正常的排便習慣。大約有3%感染到Shigella flexneri此類型病菌的人,之後會發展出關節疼痛、眼睛刺激以及排尿疼痛,這稱為“萊特氏症候群”(Reiter's syndrome),可以持續長達數月或數年,且導致很難治療的慢性關節炎。萊特氏症候群是由於志賀氏桿菌感染所造成的反應,只發生在具有易受感染基因的人身上。
    
      
一個人一旦感染過了志賀氏桿菌性痢疾,通常在幾年內都不會再感染同一特定類型的志賀氏桿菌,但是還是可能感染其它類型的的志賀氏桿菌。
 
人們是如何感染到志賀氏桿菌的? How do people catch Shigella?
     志賀氏桿菌從一個感染者傳到下一個人。志賀氏桿菌會存在於感染者的糞便中,當他們身體不適時,且之後仍可持續存在長達一到兩個星期。多數的志賀氏桿菌感染是由於細菌經由一個人的糞便或不乾淨的手指傳到另一個人的口。當基本的衛生和洗手習慣不足時會發生這種情況,尤其是沒有完善如廁訓練的學步中幼兒,因此這些孩童的家人和玩伴有很高的感染危險。
     志賀氏桿菌感染也可經由食入受此菌污染的食物而得到。受到污染的食物在外表以及氣味上是正常的。當感染者在處理食物時,如果他之前上了廁所忘了用肥皂洗淨雙手,則食物就會受到污染。如果蔬菜是從有污穢物的田地收成而來的,那麼這些蔬菜也會受污染。蒼蠅會在感染者的糞便上滋生繁殖,然後污染食物。志賀氏桿菌感染也可經由飲用受到污染的水,或在其中游泳而得到。此外,如果有感染者的污穢物流到水源,或者感染者在水池中游泳,也會使水被污染。
 
人們可以做些什麼來預防此疾病? What can a person do to prevent this illness?
     志賀氏桿菌性痢疾沒有疫苗可以用來預防。然而,頻繁地且仔細地使用肥皂洗手可以使志賀氏桿菌停止從一個感染者傳播到另一個人。經常和仔細地洗手在所有的年齡層都是很重要的。日間照護中心所有的孩童、家裡的那些沒有完整如廁訓練的小孩(包括包尿布的幼),都必須遵守頻繁的、被大人監督的洗手習慣。如果還在使用尿布的幼兒有志賀氏桿菌感染,儘量不要讓他們跟沒有受感染的小孩接觸。
     志賀氏桿菌性痢疾患者應避免替他人準備食物和飲用水,直到被檢驗出不再攜帶志賀氏桿菌。
     如果還在使用尿布的幼兒感染此病,幫他換尿布的人必須確保用過的尿布有妥善的處理,丟棄在有封閉蓋子的垃圾桶,此外,幫小孩換尿布後必須馬上用肥皂和溫水徹底地清洗雙手。另外,換尿布的地方也要用消毒劑例如家用的漂白水、Lysol*(萊沙爾,煤酚皂溶液,一種消毒藥水)或殺菌抹布來擦乾淨。
     基本的食物安全措施以及經常的飲用水處理可防止志賀氏桿菌性痢疾。在海灘游泳,如果游泳區附近有足夠的浴室,可以幫助防止水受到污染。
到發展中國家去旅遊時,採取基本的預防措施可以防止感染志賀氏桿菌性痢疾。例如:只喝處理過或煮沸過的水、只吃煮熟的熱食或者自己削皮的水果。一般上,採用這這些同樣的預防措施來防止旅遊者腹瀉。
 
志賀氏桿菌性痢疾有多常見?How common is shigellosis?
     在美國,每年有大約18,000個志賀氏桿菌性痢疾的案例被報告。因為有許多較輕微的案例沒有被診斷和報告出來,所以實際的感染人數可能多於二十倍。志賀氏桿菌性痢疾在衛生習慣差的地區是很常見和會造成再次發生的,而且時常侵襲整個社區。志賀氏桿菌性痢疾在夏天比在冬天常發生。在孩童,尤其是24歲的學步的小孩,最常得到志賀氏桿菌性痢疾。有很多的案例都跟兒童照護環境中疾病的傳播有關,很多是由家庭中小孩的疾病傳播所引起的。
     在發展中國家,志賀氏桿菌性痢疾較普遍,且大部分時間存在於許多社區中。
 
可以怎麼預防桿菌性痢疾? What else can be done to prevent shigellosis?   
     必須要讓衛生署知道桿菌性痢疾的案例。另外,也要把志賀氏桿菌(Shigella)的相關臨床檢驗數據傳送到各地區、縣市、及國家衛生的實驗室去,以鑑定各別的種類及區分它們。

     同一時間內發生多起案件,可能意味著某家餐廳、食物或水源有問題,需要衛生的檢查與糾正。如果於同一家托兒所發生多起案件,則衛生署要盡力協調改善當中員工、孩子和其家人的衛生情形(勤洗手)。
     
     當發生社區性的疫情,對孩童推廣勤洗手和基本衛生觀念,可以阻止疫情的發展。改善蔬菜和水果的採摘和包裝時的衛生情形,可預防產品物染造成的桿菌性痢疾。

     其實我們每天都有在做一些預防措施,只是我們都沒有察覺到。安全的供水和污水處理是已經實行多年,十分有效的預防措施。
 
政府做了些甚麼? What is the government doing about shigellosis?
疾病管制局(CDC) 監控全國感染痢疾的頻率,協助地方和國家衛生署調查疫情的爆發、確定傳染途徑,並制定控制措施。CDC也有進行研究,以瞭解如何識別和治療桿菌性痢疾。食品和藥物管理局(FDA)檢驗進口食品,並促進餐館及食品加工廠製備食物的技術。環保局則規範及監控飲用水源的安全。美國政府還積極研究,發展痢疾的疫苗。
 
我怎麼學習這個和其它的公共衛生課題? How can I learn more about this and other public health problems?
你可以和醫生討論類似的課題。另外,地方或國家衛生局可以提供更多的資訊給民眾。這些都可以國家的網頁或者到相關部門去得到資訊。
 
一些避免桿菌性痢疾傳染開的方法 Some tips for preventing the spread of shigellosis:
l   勤洗手,使用肥皂並仔細的洗,尤其上完廁所後、幫寶寶換尿布後,及準備食物飲料前
l   妥善處理有糞便的尿布
l   換完尿布後,消毒附近區域
l   把照顧的小孩和有腹瀉的兒童抱持距離
l   督促小孩在去完洗手間後洗手
l   腹瀉的人不應該為他人準備食物
l   如果到發展中國家遊玩,謹記“煮沸、煮熟、削皮、或乾脆忘記”
l   避免喝泳池裡的水
 
 
 
怎麼辨識桿菌性痢疾 How can shigellosis be identified?
l   糞便培養 Stool culture
 最準確知道一個腹瀉的人有否被志賀氏桿菌感染的方法是--糞便培養,檢查細菌是否存在。但是通常這對於發展中國家來說是不實際的。做培養實驗是非常昂貴的,需要的設備通常無法在農村社區和貧民區找到,而那裡則是桿菌性痢疾發病率最高的地方。此外,調查結果通常在兩三天後才出現,而且治療不應再拖延--必須馬上決定使用的抗生素。
 當糞便裡明顯見到有血液時,進行糞便鏡檢膿汁細胞以辨識桿菌性痢疾時不必要的。當糞便無血液但是有黏液時,它可以幫助識別輕度桿菌性痢疾,但這樣太不明確以致沒有何實用價值。
 於感染孩童的糞便培養中通常找不到志賀氏桿菌。即使在最好的狀況下,糞便培養也只能辨識約70%的感染者。如果孩童在送到診所前就已經給予抗生素,藥物會把細菌從糞便中除去。於多數在發展中國家進行的試驗中,從半數或以上痢疾的孩童中,可發現志賀氏桿菌。(看表 1
 
1:痢疾孩童中得到的糞便培養對志賀氏桿菌呈陽性的百分率
研究地點(社區和醫院)
研究年度
百分率
Dhaka, Bangladesh
1979
55
Nonthaburi, Thailand
1986
44
Rangpur, Bangladesh
1988
50
Bangkok, Thailand
1991
37
 
 
l   臨床症狀和特徵 Clinical signs and symptoms
 臨床症狀和特徵對於辨識桿菌性痢疾的病人非常重要。痢疾(腹瀉且帶血)在大多數情況下是一個是很可靠的感染指標。在許多發展中國家,志賀氏桿菌感染是最常見的,且可能是造成痢疾的原因中最嚴重的一個。排名在志賀氏桿菌(Shigella)之後的是空腸弧菌(Campylobacter jejuni)和沙門氏桿菌(Salmonella),也是很常見造成痢疾的細菌。這些細菌通常都造成自限性疾病,所以不如桿菌性痢疾嚴重和有致命性。
 阿米巴性痢疾是由一種叫痢疾阿米巴(Entamoeba histolytica)的寄生蟲造成的。它罕見造成兒童的痢疾,佔所有痢疾的不到5%。糞便鏡檢未必能夠發現原生動物,而且結果常常是不可靠的。阿米巴性痢疾只有在新鮮的糞便中找到E. histolytica的活動體內含有紅血球,才能確定診斷。鏡檢觀察到囊腫並不足以作為阿米巴性痢疾的診斷。
 因此,痢疾的治療方法應著重於桿菌性痢疾的管理。說到觀察孩童的糞便,母親們通常都很準確。如果一個母親報告說,她孩子的糞便中含有血液和黏液,那我們可以合理的假設那個兒童感染了桿菌性痢疾。
 許多地方都有當地用語來描述不同類型的腹瀉,包含痢疾,所以衛生人員應熟悉這些用語。
 
桿菌性痢疾Shigellosis 
兒童感染了桿菌性痢疾,應該怎麼治療? Treatment of shigellosis in children
     如果兒童的糞便中帶血,可以判斷為患上桿菌性痢疾,並予以相關的治療。桿菌性痢疾治療的方法如下:
l   給予有效的抗菌素
l   可以繼續進食
l   補充身體流失的水分
l   繼續觀察病情
 
    兒童及早接受治療,給予適當的抗生素,病情將在接受治療的48小時後得到很大的改善。如果沒有及時得到有效的藥物治療,可能會出現持續性腹瀉、營養不良或其他威脅生命的併發症。
 
    那些感染了桿菌性痢疾而且已經營養不良的病人,例如:12個月以下的嬰兒、已經出現脫水的病人,都需要特別的照顧。如果是病情很嚴重的患者,應該留在醫院接受治療。其他病情比較不嚴重的病人每 48小時至少觀察一次,直到病情好轉。這些病人的血液不但被志賀氏桿菌(shigella)感染,而且還被腸道中其他的細菌感染。 血液被感染後會出現的症狀有:感染性休克、低尿量和嗜睡。可以用靜脈注射抗生素(如gentamicin 和 ampicillin)再加上一個口服抗生素來治療桿菌性痢疾。不過,如果是要靜脈注射ampicillin的話,就不需要再給口服抗生素了。
 
·         抗生素治療Antibiotic treatment
一旦確定是急性痢疾之後,應該盡快給予抗生素的治療。所選擇的藥物必須是可以安全地使用於兒童身上而且費用低廉,也可以選擇使用液體製劑。 很多社區感染的志賀氏桿菌對藥物很敏感,而且在臨床試驗上都被有效的控制著。Ampicillin和cotrimoxazole都符合這些標準,而且在過去 15年裡一直是治療桿菌性痢疾的首選藥物。有的醫生會錯誤使用metronidazole,他們以為metronidazole能同時治好桿菌性痢疾和阿米巴痢疾。但是metronidazole只適用於陽性病原性 E. histolytica,當其他藥物沒辦法治療志賀氏桿菌時才能使用metronidazole。
 
2 可以用來治療志賀氏桿菌(shigellosis)的抗生素:
抗生素(1)
兒童
成人
建議
Cotrimoxazole
也叫做trimethoprim (TMP)-sulfamethoxazole (SMX)
TMP 5 mg/kgSMX 25 mg/kg,每天2次,持續5
TMP 160 mg and SMX 800 mg ,每天2次,持續5
患有黃疸病的病人和一個月以下的嬰兒,不建議使用。
Ampicillin
25 mg/kg,每天4次,持續5
1g ,每天4次,持續5
嬰兒、孕婦和哺乳婦女可以安全使用。
區域性志賀氏桿菌(Shigella)具有抗藥性時可選擇的抗生素:
Nalidixic acid
15 mg/kg每天4次,持續5
1g每天4次,持續5
兩個月以下的嬰兒不建議使用。
(1)所有劑量為口服劑量。如果該液體製劑的藥物不適用於兒童,可以改用近似劑量的錠劑
 
    最近,具有抗藥性的志賀氏桿菌在一些國家已經很普偏了,例如孟加拉。超過25%的志賀氏桿菌對ampicillincotrimoxazole據有抗藥性,所以nalidixic acid作為治療的替代藥品(見表2)。這個藥物的價錢比ampicillincotrimoxazole貴,但效果一樣。不幸的是,在某些廣泛使用nalidixic acid 的地方,志賀氏桿菌常常很快的就產生抗藥性了。因此,在使用這些藥物時要很小心,以減少抗藥性的產生。這些藥物應只限於用在患有痢疾的病人身上,除非是懷疑患上了霍亂,否則腹瀉的病人不需要使用抗生素。衛生人員應該了解該社區志賀氏菌的抗藥性,以便在治療時可以作出應該使用哪些藥物的正確決定。志賀氏桿菌糞便培養和對藥物靈敏度檢測,是用於治療志賀氏桿菌時的常用檢測。
 
     新的fluoroquinolines(ciprofloxacinofloxacin)具有高活性,而且臨床證實口服有效。但是,由於它們會造成幼畜軟骨損傷,所以還在關注它們對年幼兒童的安全性。學者們也正在做這類藥物對人類影響的相關研究。Neomycingentamicin、第一代抗生素:cephalosporinskanamycin amoxycillinsulphaguanidine,被公認在治療志賀氏桿菌是不太有效的,因此使用抗生素時不建議列入考慮。在世界上許多地方,很多志賀氏桿菌在體外試驗仍然對furazolidine有高敏感度。在印度,有很多醫生會使用它當作治療初期的用藥,但是還是缺乏相關的臨床試驗數據來證明。
 
桿菌性痢疾SHIGELLOSIS
  • 持續餵食Continued feeding
1.    發病時期,因為此疾病影響小腸的吸收不大,所以病人養分的吸收不會受到很大影響。然而,大腸的發炎卻會影響病人的營養情況。
2.    早期的抗生素治療可以有效的治癒感染和炎症的反應,可以讓孩子食慾恢復,之後很快的體重也恢復過來。
3.    要經常性的餵食或哺乳有桿菌性痢疾的患者,以防止他們發展成低血糖症(hypoglycaemia)和體重減輕。但是因為他們往往嚴重厭食(食慾不振)而很難避免。
4.    然而,小孩並不需要每餐都吃得跟平常一樣多的量,少量多餐,在每三到四小時吃一次,也可以保持血中血糖水平。
5.    食物中如香蕉,含有豐富的鉀,可以幫助病人補充。
6.    當腹瀉停止後,應在每天給小孩子多一餐持續至少兩個禮拜。
7.    繼續補充食物也可以幫助防止在腹瀉時的急性體重減輕,如果一個住院且病情嚴重的病人不肯進食也不肯接受哺乳,必要時就得幫他以鼻胃管的方式餵食。
 
·         補充體液的流失Replacement of fluid losses
1.    患有桿菌性痢疾的常有輕度和中度脫水的症狀。
2.    脫水是由於排便時流失大量的體液,在發燒期間透過皮膚蒸發流失水分,和因為厭食症而減少水分的攝取。
3.    當感染了桿菌性痢疾第一型(S. dysenteriaetype 1),會有低血鈉(Hyponatraemia),是一個特殊的問題。在大多數情況下,應給予口服補充液療法(Oral rehydration therapy),而不需要用靜脈輸注的方式給予。用靜脈輸注的方式可能增加感染的風險且較為昂貴。
4.    口服補充液中包含的足夠的鹽類(鈉)來增加病人血中鹽分的濃度,如果太低的話。
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1.    後續重要的是要確定是否病人對治療有良好反應。
2.    小於一歲的病童,母親需將孩子在48小時內再帶回衛生中心。
3.    脫水是首先會見到的,或是還是持續有血便。腹瀉可能會持續兩天以上才會停止,但血便應該會在這時間消失。
4.    如果血便還是存在,病童可能是感染了具抗藥性的桿菌品種。這類病患應使用不同的藥來對抗此志賀氏桿菌,除非發現是其他原因造成痢疾的。
5.    如果在給予不同的要兩天後沒有改善,應立即送往大醫院治療。要考慮可能是變形蟲(Amoebiasis)的感染。
 
·         要如何防止桿菌性痢疾發生?How can shigellosis be prevented?
1.        志賀氏桿菌只會感染人類和猴子,且無法在體外存活很久。
2.        因此,當感染一旦開始,志賀氏桿菌就得很快的從一個人傳到另一個人。
3.        這個傳染途徑是透過「糞口傳染」。它發生於當受感染的人在排便後沒有充分的洗淨雙手,而將病菌汙染了食物和水。這些受汙染的食物和水夾帶著病菌,就被其他人吞入而受到感染。
 
·         排便後洗手是防止痢疾蔓延最好的方法Handwashing after defecation is the best way to prevent the spread of shigellosis
1.     腸道中的細菌數少於10就足以造成痢疾感染;相比之下,弧菌(Vibrio cholera)就得超過數千個才能引起疾病。
2.     一旦在家庭中的一個成員受到感染,會非常迅速地在家庭成員中一個接一個傳染。
3.     衛生方面的資訊應包含在社區健康教育中。
4.     最有效防止痢疾傳開的方法就是在排便後正確的洗淨雙手,並妥善的處理糞便。
5.     不僅僅是成人要注意洗手,兒童才是最常見的帶菌者,且應教導它們正確洗手以預防感染。
6.     即使沒有肥皂,用清水將手用力搓揉,或是用具摩擦作用像是沙子,也可以有效預防傳染。
7.     家裡的食物與水也要妥善保護避免被糞便和不乾淨的手汙染。
8.     目前並沒有有效的疫苗來預防桿菌性痢疾,雖然目前製作口服疫苗,已在研究階段。
 
·         根除痢疾的步驟Steps to eradication
1.     跟所有腹瀉、桿菌性痢疾最緊密相關的因素就是未開發(underdevelopment)
2.     未開發的地區而使桿菌性痢疾的發病率增加,包括有下列特性:
Ø   較差的居住環境、
Ø   較差的衛生條件、
Ø  
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